Materiale og metode for Bentsens prosjekt

I 1950-årene var norsk allmennmedisin i krise. Myndighetene prioriterte utbygging av sykehusvesenet, og neglisjerte langt på vei allmennmedisin (5). Det fantes lite eller ingen kunnskap om allmennmedisin som fag. Dette var bakteppet for Bentsens banebrytende prosjekt.

Bentsens utgangspunkt var innovativt. For å avgrense populasjonen brukte han en folketelling fra 1956. Han inkluderte alle fastboende som var bosatt i nordre del av Nes kommune i Akershus i perioden 1952–1955, samt de som døde eller ble født i den fastboende befolkningen i samme tidsrom. Han inkluderte også personer som oppholdt seg utenfor området, dersom de egentlig tilhørte dette, for eksempel pasienter i sinnssykehus eller tuberkuloseanstalt, utsatte sinnssyke og gamle i aldershjem. Han måtte utelate en mindre gruppe på ca. fem prosent som flyttet til eller fra kommunen i undersøkelsesperioden. Det var ikke mulig å fremskaffe fullstendige opplysninger om denne gruppen.

Til sammen ble 5 807 personer inkludert. Bentsen beskrev denne populasjonen grundig, fordelt på kjønn, aldersgrupper, sivilstand, beskjeftigelse, yrke og inntekt. Aldersmessig var populasjonen representativ for nasjonale tall, men med et relativt mannsoverskudd. Yrkesfordelingen var preget av jord- og skogbruk. Inntektsmessig lå populasjonen noe over gjennomsnittet av landkommuner, men lavere enn byene.

Ved registrering av diagnoser benyttet han WHOs diagnoseliste. Diagnoser stilt per telefon, brev, bud og lignende ble ikke registrert, det var et krav at diagnoser skulle være stilt i personlig møte mellom pasient og lege. Usikre opplysninger ble kontrollert ved innhenting av tilleggsopplysninger fra kolleger, sykehus og andre institusjoner. I noen tilfeller ble også pasienten undersøkt på nytt av Bentsen, spesialist eller i sykehus. For noen av diagnosene ble det også kartlagt i hvilken grad den aktuelle sykdommen hadde medført invaliditet.

Bentsen hadde permisjon i to perioder for å arbeide med dette omfattende materialet, gjøre analyser og skrive artikler. Han var vitenskapelig assistent ved Institutt for sosialmedisin ved Universitetet i Oslo fra desember 1957 til september 1960. I denne perioden tok han også grunnfag i statistikk. Endelig hadde han NAVF-stipend fra august 1964 til mars 1966.

Poul Bonnevie

Bonnevie var den i komiteen som hadde best forutsetninger for å bedømme Bentsens arbeid. Som professor i hygiene og sosialmedisin hadde han bedømt lignende arbeider i Danmark. Store deler av bedømmelsen på fem sider var imidlertid en oppramsing av tallresultater han fant i avhandlingen, og som han mente bygde på sviktende grunnlag.

Han påpekte manglende sammendrag og at arbeidet ikke kunne betraktes som et sammenhengende hele. Han fant ikke register, felles litteraturliste eller innholdsfortegnelse. Han påpekte derfor at avhandlingen ikke tilfredsstilte de formelle krav i doktorgradsreglementet § 2.2, som krevdes når avhandlingen besto av artikler og ikke var en samlet monografi. Han kritiserte mange gjentakelser i artiklene og at alle diagnosene var tvunget inn under WHO-nomenklaturen, selv om kanskje en tredel heller burde karakteriseres som «klagesyndromer».

Bonnevie berømmet riktignok den iherdige innsatsen Bentsen hadde gjort for å supplere det retrospektive materialet, men mente likevel at dette ikke var godt nok. Han syntes ikke Bentsen demonstrerte vitenskapelig modenhet, selvstendighet og skaperevne, og han kunne derfor ikke godkjenne avhandlingen.

Ørnulv Ødegård

Ødegård mente man burde kunne betrakte de 14 artiklene som et hele, da alle tok utgangspunkt i samme materiale. Men også han påpekte spesifikt at avhandlingen manglet sammendrag, som var et krav etter reglementets § 2.2. I likhet med Bonnevie trakk også Ødegaard fram de mange gjentakelsene fra artikkel til artikkel, og mente det hadde vært bedre om avhandlingen var blitt skrevet som en monografi. Problemstillingene var så mange at de umulig kunne være behandlet med nødvendig grundighet, for eksempel den detaljerte inndelingen i diagnosegrupper.

Ødegaard problematiserte også at det dreide seg om et retrospektivt materiale, men anerkjente at Bentsen gjennom iherdig innsats trolig hadde fått en temmelig komplett registrering av den sykelighet som medførte legesøkning. Han var likevel opptatt av at Bentsen så bort fra innvandrere og utvandrere i befolkningen, og at han dermed gikk «utenom et av de vanskeligste problemer i epidemiologisk forskning».

Med hensyn til psykiske lidelser, som var Ødegaards spesialfelt, fant han at Bentsen viste god forståelse, at resultatene hans var av betydelig interesse, og at de samsvarte bra med hva andre forskere hadde funnet med varierende metodikk og materiale.

Ødegaard beklaget at han ikke kunne godkjenne avhandlingen på grunn av «materialets begrensede bærekraft», men han anerkjente Bentsens store innsats, og påpekte at det var viktig med slike undersøkelser som utfylte et totalbilde som spesialundersøkelser manglet.

Einar Blegen

Blegen påpekte at avhandlingen bar preg av at den neppe hadde vært planlagt samlet som et hele. Det var mange gjentakelser, og den endelige avhandlingen hadde formelle mangler. Hovedinnvendingen var at avhandlingen var retrospektiv og basert på journaler som åpenbart måtte være mangelfulle. Han mente et slikt materiale var lite egnet for vitenskap i det hele tatt, og eventuelt bare etter nøye beskrivelse på forhånd – med andre ord bare som prospektiv undersøkelse, og da igjen bare for begrensede problemstillinger. Blegen mente at selv om Bentsen sikkert var klar over mange metodiske svakheter, og delvis hadde adressert dette kort i en av artiklene, var det ingen dypere kritikk eller diskusjon av svakhetene.

Han kunne ikke forstå hvordan Bentsen kunne operere med forekomst av sykdom i en befolkning uten systematisk å gjennomføre undersøkelser av alle innbyggerne. Det var heller ikke anført hvor grundige undersøkelsene var, for eksempel hvor mange målinger som lå til grunn for å stille diagnosen hypertensjon. Å lage journalnotater gode nok for vitenskap i allmennpraksis anså Blegen som «uoverkommelig».

Mot slutten av bedømmelsen kom Blegen med noen betraktninger som rammer allmennmedisinsk forskning og helsetjenesteforskning videre enn bare Bentsens prosjekt:

Blegen mente altså at helsetjenesteforskning eller mange andre forhold som senere har vært sentrale allmennmedisinske forskningsfelt, ikke har noen plass i en doktoravhandling. Blegen konkluderte med at avhandlingen ikke holdt mål rent vitenskapelig, da den store undersøkelsen etter hans vurdering ikke var egnet som grunnlag for en doktorgrad.

Metodisk var det ikke noe nytt, selv om han anerkjente at det likevel dreide seg om et imponerende pionerarbeid.

Fakultetets vedtak

Fakultetsstyret hadde møte 4. oktober 1966, og sluttet seg da til bedømmelseskomiteens innstilling. Den 14. oktober skrev dekanus Alf Brodal (1910–1988) i et eget brev til Bentsen at fakultetsstyret uansett anerkjente det store arbeidet han hadde lagt ned, og at de beklaget at det ikke var mulig å honorere denne innsatsen med en doktorgrad.

Våre vurderinger

Det store arbeidet og datamaterialet burde kunne kvalifisere til en doktorgrad, også i dag. Snarere vil man kunne vurdere materialet som for stort for én avhandling alene, og at Bentsen ikke gjorde det lett for seg ved å publisere hele 14 artikler, med til dels avgrensede problemstillinger, slik at introduksjonselementer, metode og mye av diskusjonen måtte gjentas mange ganger. I dag ville det kritiske begrepet «salamipublisering» kunne anvendes på Bentsens artikler (22).

Det er også en gyldig innvending at materialet var retrospektivt. Men Bentsen gjorde usedvanlig store anstrengelser for å kompensere for denne svakheten ved innhenting av supplerende data fra mange alternative kilder. Han var klar over problemet, og diskuterte det adekvat. Det vitenskapelige nivået viste seg også i en imponerende oversikt over relevant litteratur og i bruk av internasjonale standarder der hvor slike eksisterte. Analysene, presentasjonen og diskusjonen i den enkelte artikkel har en tilfredsstillende doktorgradskvalitet, også med nåtidens briller.

To av bedømmerne påpekte den formelle feil og svakhet ved at avhandlingen ikke inneholder et sammendrag, som var et krav etter reglementet. Bentsen var tydeligvis i tidsnød, og leverte en avhandling med formelle feil. I dag er veilederforholdene tettere, og formelle krav vektlagt i mange sammenhenger for doktorgradskandidatene. Veileder Axel Strøm må uansett ta sin del av ansvaret for at avhandlingen ble underkjent. Men vi vet ikke hvor tett dette konkrete veilederforholdet var, og om slike formelle forhold ble tatt opp. Det hadde ikke vært vanskelig å lage en innledende sammenfatning av arbeidene, gjerne basert på tidsskriftartikkelen om forskning i allmennpraksis (18). Dersom avhandlingen hadde blitt innlevert slik i dag, er det ganske sannsynlig at den hadde blitt underkjent, men at fakultetet ville anbefalt en større omarbeiding og innlevering av ny versjon, med en tilfredsstillende innledning (kappe).

Når det gjelder spørsmålet om bedømmelsen kan tas til inntekt for en generell skepsis til eller motstand mot allmennmedisinsk forskning i fakultetet eller i «vitenskapelige kretser», er vi i tvil. Verken Bonnevie eller Ødegård gikk til noe generelt angrep på forskningsprosjektet som sådan, og begrunnet sine avslag med argumenter knyttet til Bentsen avhandling per se. Det var derimot mer tradisjonell skepsis mot nye forskningsfelt og tilnærminger i Blegens kritikk, og den var også mye mer spesifikt rettet mot vitenskapeligheten i helsetjenesteforskning og allmennpraksis. Blegens betraktninger var selvsagt uttrykk for hans personlige meninger, men kan nok ha hatt støtte i deler av fakultetet. Det er derfor interessant at Bentsen ikke kritiserte Blegen for dette, mens Bonnevie får gjennomgå.

Mange senere allmennmedisinske doktoravhandlinger har vært praksisregistreringer (23). Olav Rutles viktige registrering av mange forhold i norsk allmennpraksis har mange likhetspunktet med Bentsens (24). I artikkelen om forskning i allmennpraksis gjorde Bentsen rede for mange av de forhold som Blegen er skeptisk til (18), uten at Blegen kommenterte det eller argumenterte imot. Artikkelen oppsummerte rammene, premissene og problemstillingene som er relevante for allmennmedisinsk forskning. I en senere artikkel med samme tittel ga Bentsen en mer detaljert beskrivelse av «motvinden», de «to kulturene», arenaene, metodene og mulighetene for allmennmedisinsk forskning (25). Vår konklusjon er at Bentsen nok opplevde motvinden og kulturarrogansen, som har vedvart i noen kretser helt til i dag, men at det neppe er grunnlag for å kalle bedømmelsen et fundamentalt angrep på allmennmedisinsk forskning eller akademisering per se.

Selv om Bentsens avhandling ble underkjent, er det ingen tvil om at den utgjør en milepæl i utviklingen av akademisk allmennmedisin i Norge. Bent Guttorm Bentsen var kanskje forut for sin tid, men høstet etter hvert bred internasjonal anerkjennelse for sitt arbeid.

Artikkelen er fagfellevurdert